Durante minha trajetória orientando pessoas sobre planos de saúde, percebo como muitos se surpreendem com uma questão que parece simples, mas envolve direito, dinheiro e saúde pública: afinal, como funciona o ressarcimento que os planos de saúde precisam fazer ao Sistema Único de Saúde (SUS)? Por trás dessa discussão existe uma engrenagem complexa, onde cada centavo importa, seja para o governo, para o consumidor que paga por um plano ou para quem usa o SUS.
Quero explicar, de modo direto e claro, os pontos que considero mais relevantes desse processo. Meu objetivo com este artigo é que, ao final, você consiga enxergar não apenas a regra por trás desse ressarcimento, mas também como isso influencia diretamente nossa vida, a gestão dos planos privados e até mesmo os investimentos em saúde pública.
Por que existe o ressarcimento dos planos ao SUS?
Desde que acompanho o setor, noto uma dúvida recorrente: por que um plano de saúde precisa ressarcir o SUS? O principal motivo está no conceito de dupla cobertura. Se alguém tem um plano de saúde, essa cobertura deveria ser garantida pela operadora. Contudo, não raramente, vejo pessoas com plano utilizarem hospitais ou serviços do SUS, seja por emergência ou indisponibilidade da rede privada.
Quando isso acontece, fica claro para mim que um mesmo serviço é pago duas vezes: o consumidor paga o plano e o SUS arca com a despesa pública. Para equilibrar a conta, a legislação estabelece que as operadoras devem ressarcir os valores referentes aos atendimentos feitos pelo SUS para seus beneficiários, conforme regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Dinheiro de todos: o ressarcimento fortalece o SUS e garante justiça.
Há casos em que esse ressarcimento se mostra fundamental. Imagine uma internação de urgência em que o beneficiário é atendido pelo SUS por falta de um leito privado. Sem esse mecanismo, os recursos do sistema público ficariam ainda mais pressionados.
Como funciona o processo de ressarcimento?
Acompanhar o funcionamento desse processo me faz ter clareza sobre como cada etapa é fiscalizada e replicada no país. Em resumo, a responsabilidade pelo acompanhamento dos atendimentos é da ANS, que identifica, cobra e repassa os valores ao Fundo Nacional de Saúde.
Esses são os pontos que costumo observar nesse processo:
- Identificação: O SUS registra dados dos pacientes atendidos, coletando informações sobre planos de saúde.
- Periodicamente, a ANS cruza esses dados com informações das operadoras.
- Quando confirmada a existência de plano naquele atendimento, a ANS notifica a operadora solicitando o ressarcimento do valor gasto.
- Existe margem para as operadoras contestarem a cobrança, apresentando defesa e documentos.
- Após a fase de defesa, a ANS consolida os valores devidos das operadoras e repassa ao Fundo Nacional de Saúde.
Em minha análise, esse cruzamento, apesar de rigoroso, ainda enfrenta desafios. Muitas notificações acabam contestadas. Segundo dados da ANS, aproximadamente 80% das notificações resultam em recursos pelas operadoras, com boa parte deferidos a favor delas. São milhões de atendimentos identificados desde o início do processo, com cerca de 1,6 milhão cobrados e R$ 2,6 bilhões em recursos passíveis de ressarcimento.
Impactos financeiros do ressarcimento
Ao estudar o mercado e trabalhar junto a projetos como o I LOVE SAÚDE, entendi que o ressarcimento ao SUS é mais do que um ajuste de contas. Ele tem influência em diversos pontos do setor:
- Reforça o caixa do sistema público de saúde, permitindo investimentos em infraestrutura e atendimento.
- Estimula as operadoras a buscarem serviços próprios, melhorando suas redes credenciadas.
- Impulsiona a fiscalização e a transparência nas relações entre planos, consumidores e o SUS.
- De alguma forma, pode influenciar o cálculo de mensalidades, pois operadoras precisam prever custos potenciais desse tipo.
Um dado que sempre cito: só em 2019, a ANS repassou R$ 1,15 bilhão ao SUS, quase 50% a mais que no ano anterior. Esse ritmo de crescimento reflete o aprimoramento nos processos de cobrança e acompanhamento das operadoras. Para mim, cada aumento nessa arrecadação fortalece o sistema público.
Por outro lado, existe uma diferença grande entre operadoras. Enquanto algumas já quitaram 100% dos débitos, outras mantêm dívidas altas, como mostram dados de boletins oficiais. As cinco operadoras que mais devem acumulam R$ 166 milhões, enquanto as melhores pagadoras chegam a R$ 188 milhões quitados. Isso revela que o setor ainda tem grande espaço para amadurecer.
O papel da fiscalização e da cobrança judicial
Na minha experiência, vejo o trabalho de fiscalização como elemento-chave do bom funcionamento desse reembolso. Se, de um lado, a cobrança administrativa funciona graças ao cruzamento de dados, há casos em que o pagamento só acontece após ações judiciais.
Segundo notícias recentes, a Advocacia-Geral da União recuperou via ações judiciais R$ 77 milhões apenas em 2023, fruto do ressarcimento de gastos do SUS com beneficiários de planos de saúde. Nos últimos dois anos, foram mais de mil ações e cobranças judiciais somando mais de meio bilhão de reais. Isso demonstra que, quando há resistência ou dúvida, os órgãos de controle estão preparados para agir.
Ressarcir o SUS é respeitar o direito de todos.
Para quem interessa o ressarcimento?
Depois de reunir tantas histórias e dados, pra mim fica nítido que o ressarcimento interessa a todos:
- Quem depende exclusivamente do SUS, pois recursos extras podem melhorar o serviço público.
- Quem tem plano e deseja que os custos sejam equilibrados entre público e privado.
- O próprio governo, ao aliviar seu orçamento e estimular o cumprimento de contratos privados.
O tema também reforça a missão de projetos como a I LOVE SAÚDE: incentivar escolhas conscientes, mostrar direitos e promover soluções práticas para quem busca um plano de saúde adequado ao seu perfil.
Ressarcimento e escolha do plano: o que considerar?
Muita gente nem imagina que, ao contratar um plano, escolhas feitas nesse momento impactam, inclusive, o gasto coletivo com saúde. Observar a rede credenciada, o atendimento que cada plano oferece e seu compromisso em cumprir com suas obrigações pode ser determinante não apenas para sua saúde, mas para toda a sociedade.
Uma consultoria especializada, como oferecemos na I LOVE SAÚDE, pode ajudar você a evitar situações em que precise recorrer ao SUS mesmo sendo cliente de plano. A boa análise do plano certo, do perfil da rede credenciada e do suporte em casos emergenciais também reduz riscos de cobrança para o SUS, equilibrando o sistema como um todo.
Ao escolher um plano, você contribui para a saúde coletiva.
Conclusão: o ressarcimento é peça-chave na saúde do Brasil
Ao estudar o funcionamento do ressarcimento dos planos de saúde ao SUS, vejo que esse mecanismo é fundamental para que exista justiça no uso de recursos públicos e privados. A cobrança, fiscalizada e aprimorada pela ANS, garante que o dinheiro investido por todos nós no sistema público seja respeitado. Considero esse ponto um aprendizado valioso na minha atuação, pois reforça a importância da escolha consciente de um bom plano de saúde.
Se você, assim como eu, entende que informação faz diferença no momento de proteger sua saúde e dos seus familiares, aproveite para conhecer melhor os serviços da I LOVE SAÚDE. Solicite sua cotação e converse com um especialista. Você pode garantir um plano mais adequado, com suporte e atendimento de qualidade, ajudando de forma direta o desenvolvimento do nosso sistema de saúde como um todo.
Perguntas frequentes sobre o ressarcimento dos planos ao SUS
O que é ressarcimento dos planos ao SUS?
O ressarcimento dos planos ao SUS é o pagamento obrigatório que as operadoras de planos de saúde devem fazer ao Sistema Único de Saúde sempre que um beneficiário for atendido na rede pública em situações em que o plano deveria cobrir. Esse mecanismo evita que o SUS arque com atendimentos que deveriam ser pagos pelo setor privado.
Como é feito o ressarcimento ao SUS?
O ressarcimento é realizado a partir de um processo em que o SUS identifica atendimentos feitos a beneficiários de planos e repassa esses dados à ANS. Após análise e confirmação, a ANS notifica a operadora, que pode se defender. Se a cobrança for confirmada, a operadora deve pagar o valor, que é então direcionado ao Fundo Nacional de Saúde.
Quais planos de saúde precisam ressarcir o SUS?
Todos os planos de saúde regulamentados pela ANS estão sujeitos ao ressarcimento, independentemente da categoria (individual, familiar, empresarial). O importante é que o beneficiário estivesse coberto pelo plano no momento do atendimento pelo SUS em um procedimento também coberto pelo plano.
Quem fiscaliza o ressarcimento ao SUS?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão responsável por fiscalizar, notificar e cobrar as operadoras sobre o ressarcimento devido ao SUS. Nos casos em que a cobrança administrativa não resulta no pagamento, a Advocacia-Geral da União pode atuar judicialmente para garantir o ressarcimento.
Como consultar valores ressarcidos pelos planos?
É possível consultar valores ressarcidos pelas operadoras no site da ANS, que divulga relatórios e boletins sobre o tema. Esses dados trazem transparência ao processo e ajudam a comparar o desempenho das diferentes operadoras em relação ao ressarcimento.
