Recentemente, fiquei lembrando da primeira vez que precisei de autorização prévia para um exame. A sensação de incerteza e dúvida é algo que muitos já experimentaram. No momento em que o médico solicita um procedimento diferente, surge a pergunta: "Preciso esperar a aprovação do plano?" Isso acontece todos os dias nos consultórios e hospitais pelo Brasil. Como alguém que acompanha o setor de saúde há muitos anos, percebo que entender esse processo faz toda a diferença. E aqui no I LOVE SAÚDE, vejo clientes surpresos ao saber quando realmente é necessário esse tipo de autorização.
Nem tudo precisa de autorização, mas alguns procedimentos não acontecem sem ela.
Vamos ver juntos quando o plano de saúde pode exigir autorização prévia e por que isso acontece, para que você se sinta mais seguro ao acessar um serviço de saúde.
Por que existe a autorização prévia?
Na minha vivência, percebi que muitos associam a autorização prévia a uma burocracia desnecessária. Mas existe um motivo: a autorização prévia serve para que o plano verifique se o procedimento solicitado está coberto pelo contrato, atende às diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e evita fraudes ou excessos. Na prática, é uma espécie de proteção tanto para o beneficiário quanto para a própria operadora.
Segundo dados presentes no boletim de ocupação de leitos da ANS, a taxa de ocupação hospitalar ficou acima de 67% em dezembro de 2020. Esse cenário mostra a pressão sobre os serviços de saúde, o que pode fazer as operadoras reforçarem controles em alguns períodos.
Quando a autorização prévia é exigida?
Durante meu contato com diversos clientes, notei que há uma lista comum de situações em que a aprovação pelo plano é obrigatória. Eu costumo explicar assim: nem consultas básicas, nem exames simples costumam exigir. Já para cirurgias, internações e procedimentos de alto custo, a autorização vira regra.
- Internações hospitalares, inclusive cesáreas e cirurgias eletivas
- Exames de alta complexidade, como ressonância magnética, tomografia computadorizada e PET-CT
- Procedimentos odontológicos com sedação em ambiente hospitalar
- Terapias especiais, como home care (internação domiciliar)
- Cirurgias para colocação de próteses ou órteses não ligadas à cirurgia do ato principal
Sempre que o procedimento precisa de recursos do hospital ou é considerado caro, é provável que peçam autorização.
Como é feita a solicitação da autorização prévia?
Eu já vi desde processos totalmente digitais até solicitações via papel, depende do plano e do hospital. Mas geralmente o caminho é parecido:
- O médico faz um pedido detalhando o procedimento e anexando relatórios
- O paciente ou a clínica envia esse pedido ao plano, seja online, por aplicativo ou presencialmente
- O setor de auditoria do plano analisa os documentos
- Quando aprovado, o beneficiário recebe o "número de autorização" ou um documento formal, que deve ser levado ao serviço de saúde
A ANS regula prazos máximos para essa resposta: procedimentos mais complexos têm até 21 dias para aprovação, mas exames simples podem ser respondidos em até 3 dias úteis.
Esse procedimento protege o beneficiário de surpresas e também garante que o contrato está sendo respeitado.
Quais fatores influenciam a exigência de autorização?
Em minhas pesquisas, percebo que o crescimento da adesão aos planos de saúde impacta diretamente o volume de autorizações. Só em agosto de 2025, os planos médicos brasileiros chegaram a mais de 53 milhões de beneficiários. Isso significa mais solicitações e mais necessidade de controle dos procedimentos.
- Natureza do procedimento: cirurgias, exames caros, terapias especiais são monitorados de perto.
- Contrato do plano: existem diferenças entre empresarial, individual, familiar, ambulatorial, hospitalar e odontológico.
- Urgência: casos de urgência e emergência não exigem autorização prévia. Após o atendimento, há uma análise posterior.
- Âmbito regional: alguns planos só autorizam procedimentos em determinadas áreas ou estados.
O que diz a legislação sobre autorização prévia?
A ANS determina que o beneficiário deve ser informado de forma clara e em tempo hábil sobre a aprovação ou negativa de procedimentos. Negativas injustificadas podem ser consideradas práticas abusivas.Por experiência, sempre que vejo um cliente com dúvida sobre o prazo, recomendo buscar as resoluções da ANS, ou mesmo abrir um chamado se sentir que está sendo lesado.
Quando em dúvida, consulte a ANS. O direito do paciente está acima da burocracia.
Como a I LOVE SAÚDE pode ajudar?
Aqui no I LOVE SAÚDE, percebo todos os dias como o conhecimento sobre autorizações traz tranquilidade ao cliente. Ao comparar convênios e explicar detalhes do contrato, ajudo pessoas a evitar desgastes com negativas ou atrasos desnecessários. Saber que tipo de plano você tem, se cobre ou não determinada cirurgia, por exemplo, é meio caminho andado.
A Pesquisa Nacional de Saúde já mostrou que a cobertura dos planos cresceu de 27,9% para 28,5% de 2013 a 2019, aumentando a procura por serviços e, consequentemente, o volume de autorizações.
A elevada proporção de gastos privados, registrada em estudo publicado na Revista de Estudos em Saúde, reforça como ter clareza sobre o processo de autorização é fundamental para o acesso sem sobressaltos.
Por que às vezes a autorização é negada?
Já ouvi pessoas se surpreenderem com negativas de autorização, mesmo com indicação médica. Na prática, a negativa acontece quando o procedimento está fora da cobertura contratual, não cumpre exigências clínicas ou por ausência de documentação adequada. Outro detalhe: se faltar laudo médico detalhado, o auditor pode recusar o pedido, pedindo mais informações ou justificativas.
- Procedimento fora do Rol da ANS
- Falta de elegibilidade (carências não cumpridas)
- Ausência de relatórios ou pedidos médicos bem formulados
A transparência é o melhor caminho quando uma negativa acontece.
Conclusão
Eu costumo dizer que o controle das autorizações prévias existe para proteger o planejamento do paciente e garantir a sustentabilidade do plano. Ao entender por que e quando o plano pode exigir essa autorização, você reduz a ansiedade e faz escolhas mais seguras. Aqui no I LOVE SAÚDE, busco orientar cada cliente para que tire o melhor proveito do plano, sem surpresas pelo caminho. Conhecer essas regras pode poupar tempo e preservar sua saúde mental.
Se você tem dúvidas sobre qual plano oferece menor burocracia ou melhor acompanhamento nas autorizações, entre em contato comigo na I LOVE SAÚDE. Preencha uma solicitação de orçamento e receba orientação direta de um especialista sobre o plano ideal para você, sua família ou sua empresa.
Perguntas frequentes
O que é autorização prévia no plano de saúde?
Autorização prévia é a análise feita pelo plano de saúde antes de procedimentos de maior complexidade, para garantir que estão cobertos conforme o contrato e as normas da ANS. Sem essa aprovação, o serviço não pode ser realizado, exceto situações de urgência e emergência.
Quando o plano pode pedir autorização prévia?
O plano pode pedir autorização prévia em procedimentos que envolvem internação, cirurgias, exames de alta complexidade (como ressonância e tomografia), terapias especiais ou uso de próteses e órteses. A regra vale para garantir o cumprimento do contrato e evitar abusos ou fraudes.
Quais procedimentos exigem autorização prévia?
Geralmente exigem autorização:
- Internações hospitalares
- Cirurgias eletivas
- Exames de alta complexidade
- Terapias como home care
- Procedimentos odontológicos hospitalares
- Colocação de próteses não inclusas no ato cirúrgico principal
Como solicitar autorização prévia ao plano?
Primeiro, peça ao médico para detalhar o procedimento em uma solicitação formal. Depois, envie esse pedido ao plano de saúde, que pode ser por aplicativo, site, presencialmente ou por e-mail. Aguarde a análise e, caso aprovado, leve a autorização ao local do atendimento.
Quanto tempo demora para liberar a autorização?
Exames simples devem ser autorizados em até 3 dias úteis. Internações, cirurgias e terapias complexas podem levar até 21 dias corridos. Caso o prazo seja ultrapassado ou o plano demore a responder, o paciente tem o direito de recorrer à ANS.
