Ter um plano de saúde é uma escolha que traz tranquilidade e segurança, mas sei bem que muitos brasileiros já passaram por situações desconfortáveis ao receber uma notícia frustrante: a negativa de cobertura por parte do plano. Com a experiência que adquiri analisando milhares de casos na área da saúde suplementar, consigo enxergar que não se trata de um problema raro, nem simples. Segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar, em 2012, 75,7% das reclamações registradas eram exatamente sobre negativas de cobertura. Agora, com mais de 53,3 milhões de beneficiários em assistência médica no Brasil, como mostram os números do setor, este é um tema que continua muito atual e relevante.
Por que as operadoras negam a cobertura?
Antes de agir, sempre recomendo entender o motivo da negativa. As justificativas podem variar bastante:
- Procedimento fora do Rol da ANS
- Período de carência que ainda não expirou
- Ausência de cobertura no contrato assinado
- Pedidos que foram feitos de forma inadequada ou incompleta
- Limitação relacionada ao tipo de acomodação ou rede credenciada
O mais importante é que, segundo normativa da própria ANS desde 2012, qualquer negativa precisa ser justificada por escrito e detalhada, indicando a cláusula contratual ou dispositivo legal que fundamentou a decisão. Se você não recebeu essa comunicação, pode solicitar formalmente, pois é seu direito (veja a publicação da ANS).
O primeiro passo é exigir explicação formal.
Como agir no momento da negativa
Na minha trajetória, percebi que muitos se sentem perdidos ao receber a negativa. O sentimento de impotência só aumenta quando se trata de um procedimento urgente ou de alto valor. Para que você ganhe mais controle nesse momento, compartilho um passo a passo que costumo sugerir:
- Peça a justificativa por escrito diretamente para sua operadora, incluindo sempre data e horário da solicitação.
- Reúna toda a documentação médica e laudos que fundamentem a solicitação.
- Registre toda a comunicação trocada com o plano de saúde.
- Consulte o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para verificar se o procedimento solicitado é de cobertura obrigatória.
- Procure um especialista para orientação sobre os próximos passos.
Quanto mais organizado for o seu processo, maior a clareza para buscar seus direitos.
O papel da ANS e o que esperar das operadoras
Muitos clientes que acompanhei ao longo dos anos não sabiam que a Agência Nacional de Saúde Suplementar é a responsável por regular e fiscalizar os planos de saúde no Brasil. Ela determina o que o seu plano deve ou não cobrir, identifica irregularidades e oferece um canal direto de reclamação. Para contestar uma negativa que você considere injusta, é possível registrar uma queixa diretamente na ANS, tanto pelo site quanto pelo telefone.
Decidi destacar aqui que, só em 2024, os planos de saúde realizaram 1,94 bilhão de procedimentos entre consultas, exames, terapias, internações e atendimentos odontológicos, volume que vem crescendo ano a ano de acordo com os dados oficiais. Mesmo diante de números tão altos, os problemas de negativa persistem, mostrando que algumas situações estão longe de ser apenas exceção.
Como contestar uma decisão de negativa?
Eu sempre incentivo as pessoas a contestarem a negativa quando acreditam que ela é injusta ou está em desacordo com a legislação. O processo de contestação pode ser feito de maneiras diferentes:
- Diretamente na central de atendimento da operadora
- Por meio de uma reclamação formal na ANS
- Entrando em contato com órgãos de defesa do consumidor, como Procon
- Buscando apoio jurídico especializado
Muitas vezes, uma simples contestação na ANS já é suficiente para que a operadora reavalie o caso. Se a situação envolver risco à vida ou à saúde, também é possível fazer um pedido de liminar, o que acelera o processo.
No universo dos serviços oferecidos pela I LOVE SAÚDE, a orientação personalizada com especialistas pode poupar tempo e sofrimento na identificação do melhor caminho para resolver o problema.
Quando buscar auxílio jurídico?
Já acompanhei situações em que só o apoio jurídico trouxe resultado. Mas nem sempre é necessário judicializar logo de início. Se toda a negociação administrativa falhar, ou se houver urgência (caso de risco de morte, por exemplo), pode ser a única solução. Para isso, reúna:
- Cópias de laudos médicos e solicitação de cobertura assinadas por profissional habilitado
- Comprovante de negativa formal da operadora
- Cópia do contrato do plano de saúde
- Comprovante de pagamentos ou extrato do plano
O processo pode ser agilizado com a apresentação de liminar, que tem amparo em casos de urgência. Tribunais têm decidido frequentemente a favor dos consumidores, especialmente quando se trata de procedimentos ou medicamentos essenciais para manutenção da vida e saúde, alinhados com orientações da ANS.
Como prevenir negativas futuras?
Gosto de lembrar que, apesar de nem sempre ser possível prever tudo, há boas práticas para diminuir as chances de negativas:
- Leia o contrato completo antes de assinar
- Guarde sempre todos os documentos relacionados à contratação e utilização do plano
- Agende revisões periódicas com um especialista ou corretor experiente
- Mantenha-se atualizado com as novas regras e coberturas obrigatórias da ANS
Na experiência que tive com a I LOVE SAÚDE, percebi que orientação especializada desde a escolha do plano faz toda diferença. Decisões bem acompanhadas evitam surpresas negativas e facilitam o acesso ao suporte quando necessário.
Orientação salva tempo, saúde e dinheiro.
Conclusão
Viver situações em que o plano de saúde nega uma cobertura não é nada agradável. Com mais brasileiros contratando planos a cada ano e o volume de procedimentos realizados crescendo sem parar, estar bem informado faz toda diferença. Eu acredito que buscar seus direitos é um dever de quem investe em saúde privada. Aliando informação, organização e o suporte certo, você tem mais chance de obter resposta positiva. Para escolher, revisar ou entender melhor seu plano, conte com a ajuda da I LOVE SAÚDE. Solicite um contato com quem entende do assunto e garanta que você está protegido de verdade em situações delicadas como essa.
Perguntas frequentes
O que fazer quando o plano nega cobertura?
A primeira ação é solicitar a justificativa por escrito da operadora, conferir a documentação médica e conferir se o procedimento está no Rol da ANS. Depois, organize todas as provas e busque orientação especializada para recorrer, se necessário.
Como recorrer à negativa do plano de saúde?
É possível recorrer entrando em contato diretamente com a operadora, registrando reclamação na ANS, procurando órgãos de defesa do consumidor ou, em última instância, acionando o Judiciário. Em casos urgentes, a justiça pode determinar liminarmente a cobertura.
Quais documentos preciso para contestar a negativa?
Você deve reunir: a justificativa formal da negativa emitida pela operadora, laudos e prescrições médicas, cópia do contrato do plano de saúde, comprovantes de pagamento e toda comunicação trocada sobre a solicitação.
Vale a pena acionar a Justiça nesse caso?
Quando toda a negociação administrativa falhar, especialmente em casos de urgência, recorrer à Justiça pode garantir rapidamente o acesso ao tratamento ou exame necessário, já que tribunais têm decidido a favor dos consumidores em casos amparados pela lei.
Quanto tempo o plano tem para responder?
As operadoras costumam ter prazos de até 7 dias úteis para procedimentos eletivos, mas em casos urgentes, a resposta deve ser imediata. Os prazos estão descritos nas normas da ANS.
